Como evitar que convênios neguem pagamentos por erros de cadastro

Hospitais e clínicas eventualmente podem ter pendências a resolver com planos de saúde. Uma causa disso, por exemplo, é quando os convênios negam o pagamento de algum procedimento devido a uma falha cadastral, prejudicando o atendimento. Algumas atitudes implementadas na sua instituição podem ajudar a evitar que convênios neguem pagamentos por erros de cadastro.

Os convênios podem negar o pagamento já no momento em que é feito o pedido, ou seja, o procedimento não é autorizado e acaba nem sendo realizado. Entretanto, existe uma segunda maneira para os planos negarem o pagamento, chamado glosa.

O termo glosa se refere a não restituição de valores referentes à exames, internação ou outros, por parte do convênio de saúde à instituição que atendeu o paciente. As glosas acontecem quando o procedimento não foi previamente autorizado pelo plano de sáude, o que geralmente ocorre em casos de exames de menor valor, como, por exemplo, um Raio-X.

Para evitar a glosa, uma das atitudes a ser tomada é impedir que os cadastros sejam feitos de forma equivocada ou até mesmo duplicados. Para isso, utilizar um sistema integrado capaz de cruzar as informações de diversos computadores ao mesmo tempo pode ser a solução para esse tipo de erro. Dessa forma, se alguma clínica possuir mais de uma unidade, o cadastro do paciente se torna único e pode ser buscado pelo nome, CPF ou outro documento, o que ajuda a evitar que convênios neguem pagamentos por erros de cadastro.

Implantar um sistema RIS (Radiology Information System ou Sistema de Informação para Radiologia) na sua instituição também previnem falhas. É o caso de sistemas mais avançados que pelo número do cartão do convênio já identifica o tipo do plano de cobertura e quais procedimentos estão inclusos, o que gera uma autorização automática, e quais precisam de aprovação do convênio, tornando o atendimento mais rápido e eficaz, o que ajuda a evitar que convênios neguem pagamentos por erros de cadastro.

Outra medida aplicável é fazer a checagem dos dados do paciente quando este solicitar um serviço – o próprio atendente pode evitar que convênios neguem pagamentos por erros de cadastro ao fazer essa conferência. Caso alguma etapa esteja desatualizada, como um endereço, por exemplo, basta que o atendente altere a informação. Também é preciso ficar atento aos dados do procedimento, como o número do pedido e tipo de entrada/saída, pois erros nesse estágio são as causas mais comuns de um glosa.

Você já teve alguma experiência com convênios e erros de cadastro? Compartilhe nos comentário abaixo.

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