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O que são glosas e como evitá-las

Por Laerte de Oliveira Junior (Pixeon) em 14 de agosto de 2018

glosas

 

Glosas são faturamentos não recebidos ou recusados nas organizações de saúde, por problemas de comunicação entre clínicas e convênios. As glosas acontecem quando as informações sobre um atendimento fornecidas pelo prestador não batem com o registro no banco de dados do plano de saúde.

Esse é um dos problemas mais críticos em hospitais, clínicas e laboratórios, gerando retrabalho, perda de tempo, atraso nos recebimentos e até prejuízos financeiros. As glosas podem ser classificadas em:

 

  • Glosas administrativas: são as recusas relacionadas a erros em questões administrativas, como a falta ou o preenchimento incorreto das guias de autorização indicados pela operadora. Também são registradas quando há erros de digitação e cálculos incorretos. Costumam ser mais simples de resolver, com a correção dos dados e reenvio ao convênio.
  • Glosas técnicas: são as glosas registradas quando algum procedimento médico é contestado e torna-se necessária a avaliação de um Auditor Técnico. Podem ocorrer quando há inconsistência dos dados e métodos aplicados no atendimento do paciente, desde o período de internação aos medicamentos utilizados. São mais
    raras de acontecer e dependem da análise profissional de gestores e/ou auditores médicos.

Para evitar esse tipo de problema, é fundamental manter alinhados todos os detalhes do atendimento desde o começo e cumprir adequadamente as etapas do registro até o envio final ao convênio. Além de indicar corretamente as informações necessárias para a devida configuração no sistema de gestão, seja ele o RIS, LIS ou HIS, é preciso estar atento ao preenchimento dos dados na recepção, bem como a indicação e o vínculo de materiais e medicamentos utilizados. No laudo médico deve ser evidenciada a técnica do exame aplicado, e posteriormente, a análise da guia final de faturamento antes do envio ao plano de saúde.

como evitar glosas

 

8 dicas para evitar glosas

Um aspecto primordial para evitar glosas é substituir o registro manual de informações por sistemas digitais que realizam todo o controle e a gestão dos processos do fluxo de atendimento das organizações de saúde. É o caso do RIS, LIS ou HIS, que permitem automatizar e padronizar as atividades das instituições de saúde.

A maior parte dos problemas que geram glosas são resultados de erros nos cadastros manuais das guias de autorizações dos convênios, que muitas vezes acabam sendo rasuradas ou até extraviadas. Mesmo na digitação manual podem ocorrer erros ou esquecimento de alguma informação, sem falar que cada convênio possui particularidades que devem ser levadas em consideração.

Por isso é tão importante utilizar softwares especializados que aceitem configurações e customizações diferenciadas, de acordo com as exigências de cada organização. Isso ajuda a evitar glosas e o retrabalho dos colaboradores no setor de faturamento.

Abaixo listamos os cuidados que devem ser tomados para evitar glosas:

  1. Digitação da matrícula do beneficiário

    Com o uso de um sistema digital, o primeiro passo para evitar glosas é configurar o programa de acordo com as normas dos diferentes convênios atendidos pela instituição. Nesse caso, deve-se indicar o número de caracteres utilizados pelo plano de saúde para validar a numeração através de dígitos verificadores. Esse modo ajuda (e muito) a diminuir as glosas.

    A digitação da matrícula do beneficiário é, basicamente, o número da carteirinha do usuário. Ao configurar o sistema, garante-se que o registro do paciente será aberto corretamente.

  2. Datas do faturamento

    Outro ponto que sempre é motivo de glosas são as datas. Faturar um procedimento com data de execução anterior à de autorização é glosa na certa! Os exames só podem ser faturados após a autorização do convênio. Por isso, deve haver um controle rígido das informações de autorização versus execução.

    Quando o número de dias liberados pelo convênio para internação dos pacientes é excedido, também são registradas recusas nas guias para cobrança. Deve-se estar atento às informações indicadas na guia do plano de saúde; se for necessário, deve-se requisitar a ampliação do período de internação atendidos pelo convênio, evitando glosas.  
  3. Pré-autorização dos atendimentos

    Trabalhar com um sistema de pré-autorização ajuda a evitar glosas e otimizar o agendamento, visto que os colaboradores já irão saber se há cobertura pelo convênio ou se a carteirinha é válida, por exemplo. Quando o sistema de gestão tem a autorização integrada com o convênio, o procedimento se torna mais eficiente e seguro.
  4. Digitalização dos processos

    Todo paciente quando precisa realizar um exame terá que obrigatoriamente levar uma requisição médica. Ou seja, primeiro se realiza uma consulta com o especialista para que seja solicitado o exame. O pedido normalmente é feito em uma guia SADT (Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Terapia), em que o médico coloca o nome e o exame solicitado. Possuir um sistema de gestão que complemente as informações ou imprima uma via totalmente preenchida da SADT economiza minutos preciosos do atendimento – uma vez que a clínica é que acaba ficando responsável por preencher todas as informações de cobrança.

    Com um sistema de gestão a instituição pode realizar a digitalização do documento e evitar que as informações se percam dentro do fluxo da instituição de saúde. Muitas instituições trabalham com uma rotatividade da guia nos setores de recepção, área técnica e laudos. Porém, existe a possibilidade desse modelo gerar atrasos no faturamento ou até mesmo perdas de receita: o desaparecimento da guia significa que o procedimento não será considerado pelo convênio.

    Nesta situação, quando a guia é perdida, não se trata propriamente de glosa, pois não há o faturamento e a negação de pagamento. Ainda assim, essa situação é uma perda de receita, algo que poderia ser evitado com a digitalização da guia. O documento ficaria apenas na recepção e iria direto para o faturamento, numa conferência semelhante ao que se faz com valores particulares, visto que a guia, nesse caso, é como se fosse um cheque para a unidade de saúde.

    Por que a digitalização é tão importante? Quando a guia está digitalizada, a instituição se resguarda para casos onde o convênio afirma que a cobrança está diferente do solicitado no pedido médico. Se não há digitalização, essa guia já está nas mãos do convênio e é possível que não exista uma cópia na instituição para confirmar a regularidade da cobrança.
  5. Vínculo correto dos materiais e medicamentos

    É muito comum a glosa em cima de materiais e medicamentos, quando há o envio do código de faturamento incorreto ou quantidades erradas, por exemplo. A diferença de 10 para 100 unidades, por um simples erro de digitação, é suficiente para gerar glosas.

    Em exames de Ressonância e Tomografia é comum o uso de contrastes (composto químico que deixa a imagem mais nítida) nos pacientes. O contraste deve ser cobrado do convênio, incluindo o uso da agulha, seringa, luva, algodão, entre outros. No entanto, esse tipo de cobrança está sujeito a regras específicas do contrato com o convênio.

    O contrato pode estabelecer a cobrança de um preço unitário ou por pacote fechado. No pacote fechado, se negocia todo o uso do material e medicamento no procedimento. No unitário, será definido a cobrança item a item, geralmente utilizando-se as tabelas Brasíndice e Simpro como referência.

    O mesmo material e/ou medicamento pode ter código, quantidade, preço e detalhamento diferente entre os convênios. Com um sistema digital, a instituição deve configurar corretamente essas especificidades para não receber glosa dos convênios.
  6. Regras de desconto na realização de dois ou mais exames do mesmo paciente e modalidade

    É bastante usual que o convênio imponha uma cláusula sobre quantidade de exames da mesma modalidade. Exemplo: se o paciente realizar apenas uma Ressonância no dia, o convênio paga 100% do valor deste exame. Mas se o paciente realizar 2 ou mais Ressonâncias no mesmo dia, o segundo exame será remunerado em 70% do seu valor e os demais em 50%.

    No sistema digital, deve existir a configuração dessas regras de acordo com as informações indicadas no contrato do convênio. Assim, quando houver faturamento, será feito de acordo com a negociação. Caso contrário, serão recebidas várias glosas que são, de fato, pertinentes, ou seja, quando a clínica está realmente enviando informações de forma errada.

    Isso pode comprometer diretamente os indicadores de glosa da instituição, além de gerar mais trabalho e confusão, visto que tais descontos podem interferir no repasse médico, por exemplo.

  7. Exceções de preços, códigos de procedimentos ou tabelas diferentes do padrão

    Geralmente as codificações de procedimentos são baseadas na tabela TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar), e as precificações utilizam as tabelas CBHPM ou AMB como base. Entretanto, como trata-se apenas de uma referência de valores, o convênio pode negociar por 80% do que está indicado na tabela ou até mesmo usar um código próprio de faturamento.

    Para que a clínica não precise recadastrar uma tabela inteira só por conta de alguns exames que são negociados à parte, o sistema deve permitir o cadastro dessas exceções. Assim, a clínica pode continuar utilizando as tabelas padrões, sem receber glosa naquele procedimento que foge do modelo.
  8. Segunda via do laudo

    Por fim, para evitar glosas o software deve permitir a emissão de uma segunda via do laudo para ser enviado (de forma física ou integrado por sistemas) aos convênios. Muitos planos de saúde exigem o comprovante para atestar o uso de medicamentos ou a própria realização do exame no paciente. Quando o médico assina o laudo digital, é feita uma cópia para que o convênio esteja ciente da cobrança do exame e dos medicamentos utilizados. Essa cópia do laudo é enviada ao convênio junto com os demais dados de faturamento.

como_evitar_glosas
Evitar glosas exige planejamento e investimento

Os sistemas digitais têm ferramentas que identificam todos os campos que precisam de dados no cadastro do paciente, indicando o preenchimento correto – o que evita uma possível troca de nomes ou números. O próprio sistema conta com uma função que permite o escaneamento da guia de atendimento, esse meio permite controlar com exatidão o documento necessário para a confirmação do exame.

Antigamente, quando todo o processo era manual, os erros humanos eram frequentes. Atualmente existem diversas formas de prevenir incidentes e evitar glosas com sistemas digitais, como o RIS, o LIS  e o HIS. Com um fluxo alinhado e um sistema que auxilie na prevenção de erros, a incidência de glosas tende a ser totalmente eliminada.

Adotar um sistema digital e suas integrações, ajuda a evitar glosas e impede que a responsabilidade e credibilidade da clínica sejam postas em risco. Fornece mais segurança ao cálculo de faturamento e meios de entrar com recursos para receber o que é da clínica por direito.

Ficou com alguma dúvida sobre glosas e quais procedimentos adotar? Deixe a sua pergunta em nossos comentários!

glosa: o desafio das instituições de saúde

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